의정부검사출신변호사 비대면진료 제도화 앞두고 규제 논란···플랫폼은 “과도”, 의·약계는 “느슨”
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오는 12월24일부터는 A씨가 지금처럼 비대면진료로 장기간 약을 처방받기 어려워질 전망이다. 정부가 마련한 의료법 시행규칙 개정안에 따르면, 해당 의료기관에서 6개월 이내 같은 증상으로 대면진료를 받은 적이 없는 환자는 비대면진료 시 원칙적으로 7일치 약만 처방받을 수 있다. A씨는 “현재는 기존에 이용하던 의원의 진료가 마감되면 다른 의원에서 바로 진료를 잡고 약을 길게 처방받곤 했다”며 “앞으로는 약을 길게 처방받으려면 한 의원을 계속 이용해야 해 다소 불편해질 것 같다”고 말했다.
오는 12월 비대면진료 정식 제도화를 앞두고 정부가 마련한 진료·처방 기준을 놓고 논란이 일고 있다. 의·약계는 초진 환자에게 최대 30일치 약을 처방할 수 있도록 한 것이 환자 안전을 위협한다며 반발한다. 반면 비대면진료 플랫폼 업계는 처방일수를 지나치게 제한해 환자의 의료 접근성을 떨어뜨릴 것이라고 주장한다.
보건복지부는 지난 19일 비대면진료의 대상 환자와 의약품 처방 기준 등을 담은 ‘의료법 시행규칙’과 ‘의료관계 행정처분 규칙’ 일부개정령안을 입법예고했다. 지난해 말 국회를 통과한 개정 의료법이 오는 12월24일 시행되는 데 따른 후속 조치다.
비대면진료는 2020년 코로나19 유행 당시 한시적으로 허용된 이후 2023년 6월부터 시범사업 형태로 운영돼 왔다. 2024년 2월에는 의·정 갈등에 따른 의료공백에 대응하기 위해 이용 대상을 확대했다. 현재는 비대면진료 중개 플랫폼을 통해 의료기관을 방문하지 않고 전화나 영상으로 진료받은 뒤 처방전을 발급받을 수 있다.
개정안의 핵심은 비대면진료를 받으려는 환자의 대면진료 이력에 따라 진료와 처방 기준을 달리 적용하는 것이다. 시범사업에서는 초진 환자도 비대면진료로 한 번에 최대 90일치 약을 처방받을 수 있었지만, 개정안은 초진 비대면진료의 처방일수를 원칙적으로 7일 이내로 제한했다. 예외적으로 기존 치료를 계속할 필요가 있다고 판단되는 경우에만 최대 30일까지 허용한다.
초진 비대면진료를 받을 수 있는 지역에도 제한을 뒀다. 환자의 주민등록상 주소지와 의료기관 소재지가 같은 시·도에 있는 의원에서만 초진 비대면진료를 받을 수 있도록 했다. 반면 해당 의료기관에서 6개월 이내 같은 증상으로 대면진료를 받은 이력이 있다면 일반 비대면진료를 받을 수 있다. 이 경우 처방일수에는 별도의 상한을 두지 않았다.
쟁점은 초진 비대면진료의 처방일수다. 의료계는 최대 30일까지 처방할 수 있도록 한 예외 규정이 지나치게 느슨하다고 주장한다. 대한의사협회는 지난 19일 성명을 통해 “직접 진찰 없이 이뤄지는 초진 처방을 7일 이내로 묶는 것은 환자 안전을 위한 최소한의 안전장치”라며 “단 한 번이라도 경과 확인 없이 한 달 치 약을 내주는 것은 7일 원칙을 무력화하고, 비대면 초진을 장기 처방과 향후 허용 확대의 통로로 만드는 일”이라고 비판했다. 의협은 초진 30일 처방 예외 조항을 삭제하고, 예외가 필요하다면 14일 이내로 제한해야 한다고 요구했다.
반면 비대면진료 플랫폼 업계는 초진 처방일수를 원칙적으로 7일로 제한하는 것이 과도한 규제라는 입장이다. 업계는 30일 처방 예외 규정이 실제 의료현장에서 적용되기 어려워 대부분의 초진 환자가 7일치 약만 처방받게 될 것으로 보고 있다. 특히 고혈압과 당뇨병, 통풍 등 지속적인 약물 치료가 필요한 만성질환자는 의료기관을 자주 이용해야 하는 불편이 커질 수 있다는 주장이다.
비대면진료 플랫폼 업체들이 속한 원격의료산업협의회는 “만약 기존 의료기관이 비대면진료를 하지 않게 돼 환자가 계속 다른 병원을 이용해야 하는 상황이라면, 환자가 비대면진료로 30일분의 약을 확보하기 위해 적어도 다섯 차례는 진료가 필요하다”고 주장했다. 이어 “환자는 불필요하게 반복 진료를 받아야 하고, 그만큼 시간과 진료비는 물론 건강보험 재정 부담까지 증가할 수밖에 없다”고 했다.
대한약사회는 초진뿐 아니라 재진 비대면진료의 처방일수에도 상한을 둬야 한다고 주장하고 있다. 개정안은 초진 처방일수만 제한할 뿐, 재진 처방일수에는 아무런 상한을 두고 있지 않다. 비대면 진료로 1년치 약을 한꺼번에 처방하는 것도 가능하다. 약사회는 “재진 비대면진료에도 1회 최대 60일의 처방일수 제한을 명시해야 한다”고 요구했다.
복지부 관계자는 “개정 의료법의 취지는 대면진료를 원칙으로 하고 비대면진료는 예외적으로 허용한다는 것”이라며 “현재로서는 여러 의원을 돌아다니며 비대면진료만으로 약물을 과다하게 처방받는 사례를 막기 어려워 제한을 두려 했다”고 설명했다. 각계의 반발에 대해서는 “올해 초부터 의협, 약사회, 원산협 등이 참여한 협의체를 운영하면서 각계의 의견을 수렴해 마련한 안”이라고 했다.
10월은 굴의 살이 차오르기 시작하는 시기다. 이 시기 굴은 그냥 먹어도 맛있고, 초장을 뿌려 먹어도 맛있다. 김치에 넣고 무쳐 먹어도 맛있고, 돼지고기 보쌈과 곁들여 먹어도 잘 어울린다. 하지만 그 맛의 대가는 크다. 굴을 먹다가 노로바이러스에 감염되면 내장을 뒤흔드는 것만 같은 복통에 시달리며 며칠간 심하게 앓게 된다.
어떻게 하면 노로바이러스 감염을 피하면서 맛있는 생굴을 즐길 수 있을까. 안타깝지만 그런 방법은 없다. 전문가들은 익혀 먹는 굴도 노로바이러스로부터 완전히 안전하지는 않다고 말한다. 특히 생굴은 감염 위험이 높아 가급적 먹지 않는 것이 좋다고 권고한다. 노로바이러스가 무엇인지, 어떻게 감염되는지, 안전한 섭취법은 무엇인지 정재훈 고려대 의대 예방의학교실 교수의 글을 토대로 일문일답 형식으로 정리했다.
Q. 노로바이러스는 무엇인가.
“노로바이러스는 하나의 바이러스 이름이지만, 실제로는 유전적 특징이 다른 여러 종류의 바이러스를 묶어서 부르는 이름이다. 유전자군은 10개, 유전형은 48개가 넘을 정도로 다양하다. 한 유전형에 걸린다고 해도 다른 유전형에는 면역이 거의 생기지 않는다. 평생 반복 감염되는 이유다. 1929년에 이미 ‘겨울철 구토병’이라는 이름으로 증후군이 기술됐고, 1960~1970년대 미국에서 원인이 확인됐다.”
Q. 노로바이러스에 감염되면 어떤 증상이 나타나나. 백신이나 치료약이 있나.
“잠복기는 12~48시간이고, 갑작스러운 구토와 물설사, 복통이 1~3일간 이어진다. 건강한 성인은 수분만 잘 보충하면 대부분 회복된다. 노로바이러스를 직접 치료하는 항바이러스제나 예방 백신은 아직 없어 수분과 전해질을 보충하는 대증치료를 해야 한다.
어린이와 노인이 걸릴 경우 특히 문제가 된다. 건강한 성인에 비해 탈수가 빨리 온다. 면역저하자는 수개월에서 수년간 지속되는 만성 감염으로 넘어가기도 한다. 전 세계적으로 연간 약 6억8000만명이 감염되고 21만명이 사망한다는 추정이 있다.”
Q. 감염 경로는 어떻게 되나.
“분변-경구 감염(fecal-oral·대변에 있던 병원체가 입을 통해 몸속으로 들어오는 것)이다. 감염자의 분변과 구토물이 하수와 정화조로 들어가고, 일부가 바다와 지하수로 새어 나가 굴과 물을 거쳐 다시 사람의 입으로 돌아온다. 감염자의 손에서 음식으로 옮겨지는 짧은 경로도 있다. 이 감염 경로를 끊기 어려운 이유는 하수처리 과정에서 바이러스를 모두 걸러내지 못하기 때문이다. 장마철 범람과 정화조 침투가 지하수를 오염시키고, 양식장 주변 분뇨가 바다를 오염시킨다.
실제로 한국의 해수와 지하수는 이미 상당 부분 오염돼 있다. 해양수산부 자료를 보면 2024년부터 2026년 9월까지 굴 생산해역 35개 지점 검사의 40.6%에서 노로바이러스가 검출됐다. 감염에 필요한 양은 10~100개 입자다. 바다에서 검출되는 비율도 높고, 감염에 필요한 양이 적기 때문에 한국에서 굴 생식이 안전한 해역은 없다고 본다.”
Q. 노로바이러스를 없애려면 어떻게 조리해야 할까.
“노로바이러스를 죽이는 방법은 열뿐이다. 잘 씻거나 해감해도 안 된다. 바이러스는 굴 표면이 아니라 소화기관 안쪽 조직에 붙어 있다. 굴 조직 구조에 결합하기 때문에 소금물 해감이나 흐르는 물 세척은 겉의 이물질만 걷어낼 뿐 효과가 없다. 깨끗한 바닷물에 담가 두는 방법은 세균에는 듣지만 노로바이러스에는 효과가 낮다. 정화를 거친 굴에서도 유행이 반복됐다는 데이터도 존재한다.
냉동, 식초, 소금, 소주로도 죽지 않는다. 영하 20도에서 살아남고 산성에도 강하다. 알코올 손소독제로 소독한다고 해도 효과가 떨어져 노로바이러스가 묻은 손은 비누로 씻어야 한다.
가열 조리해서 먹는 것만이 안전하게 먹을 수 있는 유일한 방법이다. 식품의약품안전처 기준은 중심온도 85도에서 1분 이상, 유럽연합의 법적 기준은 90도에서 90초다. 방송이나 유튜브 영상을 보면 껍질이 열리면 다 익었다고 하는데, 그것도 안전 지표는 아니다. 자료를 보면 홍합을 5분 쪄도 중심온도가 평균 83도에 그쳤고, 끓는 물에 3분 담가야 92도에 도달했다.”
Q. 생굴은 왜 특히 더 위험할까.
“굴은 하루에 수십 리터의 바닷물을 걸러 먹는다. 바닷물에 조금 있는 바이러스가 굴의 소화조직에 농축되고, 그 조직에 결합해 몇 주씩 남는다. 또 수온이 낮은 겨울에는 더 오래 남는다. 굴철은 겨울인데 말이다.
그나마 굴 요리 중 안전한 것은 굴국밥, 굴밥처럼 끓는 국물이나 밥 안에서 3분 이상 가열되는 것이다. 굴전과 굴튀김은 크기에 따라 중심온도가 모자랄 수 있어 양면을 충분히 익혀야 한다. 생굴, 굴무침, 어리굴젓, 껍질이 열리자마자 꺼내는 찜과 구이는 위험한 쪽이다.
굴 봉지를 보면 ‘가열조리용’이라고 표시돼 있는데, 이런 제품은 노로바이러스 양성이라는 뜻은 아니지만 위생기준에 못 미치는 해역에서 생산된 굴이거나, 노로바이러스가 검출된 해역에서 출하 연기 권고를 받고도 출하한 굴에 붙는 표시다. 그래서 꼭 가열해서 먹어야 한다.”
Q. 굴을 안 먹으면 노로바이러스 감염을 피할 수 있을까.
“노로바이러스는 굴 외에도 홍합, 바지락 같은 패류, 냉동 베리류, 잎채소, 김치, 그리고 감염된 조리종사자가 만든 음식에서 나온다. 결국 생식이든 젓갈이든 살짝만 익힌 음식이든 열이 충분히 들어가지 않은 것은 모두 위험하다는 뜻이다.
김치는 한국 특유의 감염 경로인데, 집단급식에서 발생한 노로바이러스 유행의 상당수는 오염된 지하수가 김치를 거쳐 전파된 것으로 분자역학적 조사를 통해 확인됐다. 식품용수로 사용하는 지하수의 노로바이러스 검출률은 현재 1% 미만으로 관리되고 있으나, 공장 한 곳이 오염되면 제품을 통해 유행이 계속 이어져 나간다.
교차오염도 크다. 생굴을 만진 손, 칼, 도마, 해감한 물이 익힌 음식이나 반찬에 닿으면 그 음식이 매개체가 된다. 굴을 익혀 먹었는데도 감염됐다는 경우의 상당수가 여기서 나온다.”
Q. 노로바이러스에 걸렸다면 언제까지 다른 사람에게 옮길 수 있나.
“노로바이러스는 증상이 사라진 뒤에도 다른 사람에게 전파될 수 있다. 미국 질병통제예방센터(CDC)는 구토와 설사가 멈춘 뒤 최소 48시간 동안 다른 사람을 위한 음식 조리를 삼가라고 권고한다. 회복 후에도 대변에서 바이러스가 2주 이상 검출될 수 있어 손 씻기 등 위생관리를 지속해야 한다.”
A씨는 헤어진 여성에게 3시간 동안 카카오톡 메시지를 214차례 보냈다. 답이 없자 새벽에 여성이 머물던 술집까지 찾아갔다. 법원은 스토킹 혐의로 기소된 A씨에게 “스토킹범죄로 처벌하면 형사처벌의 범위를 지나치게 넓히는 것”이라며 1심에서 무죄를 선고했다. B씨는 전 연인을 폭행·감금해 고소당했다. 이후에도 8일간 19차례 연락하고 두 차례 집 앞으로 찾아갔다가 기소됐다. 항소심에 가서야 스토킹범죄가 인정됐다.
21일로 시행 5주년을 맞는 ‘스토킹처벌법’의 현실을 보여주는 판결들이다. 법에서 규정하는 처벌 범위와 피해자 보호수단을 확대되는 추세이지만, 법원이 스토킹범죄의 성립 여부를 두고 다른 판단을 내리는 사례가 여전하다. 수사·재판 단계에서 스토킹 범죄의 위험성을 조기에 판단하고 차단할 수 있도록 관련 법령을 개정하고 제도적 보완이 이뤄져야 한다는 지적이 나온다.
스토킹처벌법은 2021년 시행 이후 여러차례 개정됐다. 2022년 신당역 스토킹 살인 사건을 계기로 반의사 불벌 규정이 폐지됐고, 온라인 스토킹 처벌, 위치추적 전자장치 부착 등 법령이 강화됐다. 접근금지 등 잠정조치 기간도 최장 9개월까지 늘어났고, 2024년에는 스토킹범죄 양형기준을 도입해 구체적 처벌 범위를 만들었다. 내년부터는 피해자가 일정한 요건에서 법원에 직접 보호명령도 신청할 수 있게 된다.
스토킹, 교제폭력, 가정폭력 등 관계성 범죄 피해는 줄지 않았다. 경찰은 20일 이혼 소송 등에 대한 불만을 품고 장모를 살해한 뒤 아내를 납치해 달아났다가 검거된 20대 김성우를 특정범죄가중처벌법상 보복살인·보복감금, 특수폭행 등 혐의로 서울동부지방공소청에 구속 송치했다. 경찰청이 박정현 더불어민주당 의원에게 제출한 자료에 따르면 지난해 교제폭력 112 신고는 10만5327건으로, 2021년(5만7305건)보다 83.8% 증가했다. 한국여성의전화는 지난해 언론보도 내용을 분석해 친밀한 관계의 남성에게 살해된 여성이 최소 137명, 살인미수 등의 피해를 입은 여성은 252명이라고 밝혔다.
대법원은 ‘피해자가 실제로 두려움을 느꼈다는 사실이 입증되지 않더라도 객관적으로 불안감·공포심을 일으킬 만한 행위’라면 스토킹에 해당할 수 있다고 판단했다. 개별 행위가 비교적 가볍더라도 반복되면서 피해자의 불안이 커질 수 있다는 취지다. 그럼에도 개별 사건에서 ‘어느 정도의 접근과 연락이 범죄에 해당하는지’는 여전히 법관 개인의 판단이 필요하다. 지나치게 좁게 해석하면 스토킹을 처벌하지 못하고 결국 더 큰 피해를 불러올 수 있다. 반대로 넓게 해석하면 일상적인 분쟁까지 형사처벌하게 되는 문제가 있다. 스토킹 범죄에 대해 오락가락 판결이 나오는 배경이다.
법원은 스토킹 범죄의 재발 우려가 있으면 접근금지나 가해자 유치 등 잠정조치를 내릴 수 있다. 최근 제주 스토킹 살인 등을 계기로 법원이 잠정조치에 소극적인 것 아니냐는 비판이 나왔다. 한 현직 판사는 “경찰이 파악한 반복 신고 이력과 피해자의 상태, 위험성 평가 자료 등은 법원에 전달되지 않는 경우가 많다”며 “법원에서도 잠정조치 결정을 내릴 근거 자체가 없으니 적극 개입이 쉽지 않다”고 밝혔다.
스토킹 범죄에 대한 현행 법률적 제재에 한계가 있는만큼 제도적 보완이 필요하다는 지적이 나온다. 성평등가족부와 법무부, 대법원 법원행정처 등 주요 관계 부처는 지난 6월 잠정조치 결정 때 피해자 상담 이력 등 다양한 자료를 활용하는 방안을 논의했다. 조미선 강원대 법학전문대학원 교수는 “형사절차가 피고인의 형사책임을 판단하는 데 중심을 두고 있어 법원의 피해자 보호는 소극적인 측면이 있다”며 “피해자가 보호조치를 요구하고 절차에 참여할 권리까지 법률로 더욱 명확히 보장해야 한다”고 했다.
법원의 보호명령을 위반한 가해자에 대해 처벌을 강화하는 입법 필요성도 제기된다. 지금은 접근금지 명령을 어기고 스토킹을 계속하더라도 법정형이 자동으로 가중되지는 않는다. 판사들이 명령 위반을 불리한 양형사유로 고려하고 있지만, 그 중대성을 평가할 별도의 가중처벌 규정이 필요하다는 것이다.
이승준 연세대 법학전문대학원 교수는 “피해자에 대한 상해나 사망을 유발하거나 잠정조치를 반복적으로 위반하는 경우 가중처벌하는 규정도 고려해볼 수 있다”고 설명했다. 해외에선 이같은 규정이 이미 시행되고 있다. 일본은 일반 스토킹범죄를 1년 이하의 구금형으로 처벌하지만, 금지명령을 위반하면서 스토킹범죄를 저지르면 2년 이하로 가중처벌한다. 영국 일부 지역은 법원의 스토킹보호명령을 정당한 이유 없이 위반하면 독립된 범죄로 처벌해 정식재판에서 최대 징역 5년까지 선고할 수 있도록 한다. 이 교수는 “잠정조치 기간 연장, 가해자 상담과 위탁조치 신설, 접근금지 범위 확대 등 범죄가 발생하기 전에 위험을 차단할 대책도 함께 마련해 나가야 한다”고 말했다.
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