최신 무해지건강보험 추천보장BEST(진단비,수술비)새 창 열림
페이지 정보
본문
표지안녕하세요. 뇌경색보험 손해사정사 성현입니다."의사는 뇌경색이라는데, 보험사는 아니라고 합니다"얼마 전 상담해 드린 분의 실제 이야기입니다.갑작스러운 어지럼증과 두통으로응급실에 가셔서 MRI 검사를 받으셨고,신경외과 전문의에게'I63.9 상세불명의 뇌경색증' 진단을 받으셨죠.문제는 그 이후였습니다.보험사에서 현장조사를 나오더니"오래된 병변이다", "후유증이 없다"면서진단비 지급을 거절해 버린 겁니다.종합병원에서 정식 진단서까지 받았는데보상을 못 받는다면 얼마나 억울할까요?오늘은 보험사의 이러한 주장이 약관상 정말 맞는지,지급 기준과 정당한 근거를 하나씩 살펴보겠습니다.✔️ 뇌경색(腦硬塞)이란?허혈성뇌졸중통계에 따르면, 뇌혈관 질환은국내 단일 질환 사망 원인 1위이자매년 10만 명 이상의 신규 환자가 발생하는치명적인 질환입니다.특히 전체 뇌졸중 환자 중약 80% 이상이 뇌경색에 해당하죠.뇌경색은 뇌에 혈액을 공급하는 뇌혈관이 막히면서뇌 조직이 손상되고 괴사하는 질환인데요.영양분과 산소가 제대로 공급되지 않기 때문에빠른 시간 내에 조치를 취하지 않으면뇌 기능 상실이나 영구적인 장애로 뇌경색보험 이어질 수 있습니다.뇌졸중은 단순히 운이 없어 갑자기 발생하는우연한 사고가 아니라,오랜 기간 위험인자들이 누적되어 나타나는 질환으로 볼 수 있는거죠.① 뇌경색의 주요 위험인자뇌경색은 조절 가능한 위험요인들을사전에 관리하는 것이 무엇보다 핵심입니다.· 고혈압: 핵심 위험인자로, 수축기 혈압 160mmHg 이상 시 뇌졸중 위험이 약 3배 증가합니다.· 당뇨병: 동맥경화 가속화 및 혈전색전증 위험을 1.5~3배 높이며, 조기 재발에도 큰 영향을 미치죠.이번년도에 제가 다쳐서 입원한 적이 있습니다. 4인실을 썼는데, 제 맞은편에 30대 환자분이 입원해 계셨어요. 양발에 붕대를 칭칭 감고 있길래 그냥 발을 좀 심하게 다쳤나 보다 했죠.그런데 다음 날 오전 소독 시간에 보고 진짜 깜짝 놀랐습니다. 그분 양발이 푸르뎅뎅하게 변해 있었고, 발가락도 양쪽 다 두 개씩밖에 안 뇌경색보험 남아 있더라고요. 그마저도 한쪽 엄지발가락을 절제하려고 입원하신 거였습니다.알고 보니 직접적인 원인은 골수염인데, 당뇨 때문에 상처가 낫지 않아서 그렇게 됐다고 하셨죠.그 모습을 직접 눈으로 보니까 당뇨가 진짜 무서운 병이구나 실감하게 되더라고요. 정말 관리 하셔야 합니다. 당뇨... "· 심장 질환: 심방세동이나 판막 질환 등으로 인해 심장 내 혈전이 형성됩니다. (비판막성 심방세동도 위험이 5.6배 증가하죠.)· 기타 인자: 이상지질혈증(LDL 상승), 높은 섬유소원(Fibrinogen) 수치, 흡연, 비만, 음주 등이 있습니다.출처 : 석승한. 「뇌졸중의 역학 및 병리기전」, 원광대학교 군포병원 신경과② 뇌경색의 4가지 주요 발병기전의학적으로 뇌경색은 혈관이 막히는 원인과 부위에 따라크게 4가지로 분류됩니다.· 죽상혈전성 뇌경색 (Atherothrombotic Disease) 고혈압, 당뇨, 흡연 등으로 경동맥 등 큰 혈관 내막에 지방 뇌경색보험 성분이 침착되어 죽상판(Plaque)이 형성되고, 여기에 혈전이 붙어 혈관이 좁아지거나 막히는 유형입니다.· 색전증 (Brain Embolism)혈전색전증: 혈관 벽에서 떨어져 나온 피떡이 혈류를 타고 이동하다 작은 뇌혈관을 막는 경우입니다.심장성색전증: 심방세동 등 심장 질환으로 인해 심장 내부에서 만들어진 혈전이 이동하여 뇌혈관을 막는 경우죠.· 열공경색 - 소동맥폐색성 질환 (Lacunar Stroke)뇌 심부의 40~200㎛ 크기의 작은 관통동맥(Penetrating artery)이 지속된 고혈압, 당뇨 등으로 인해 지방유리질증 또는 미세죽종이 생겨 막히는 질환입니다. 대뇌기저핵, 시상, 뇌간 등에 소규모 경색을 일으키게 됩니다.· 경계대경색 - 전신성 저관류 (Watershed Infarction)심한 출혈, 쇼크, 심장 기능 저하 등으로 뇌로 가는 혈류량이 전체적으로 부족해질 때, 주요 혈관 공급 영역 사이의 경계 부위에 허혈성 손상이 발생하는 유형입니다.✔️ 뇌경색보험 [약관 규정] 뇌질환 특약별 보상 범위약관보험의 뇌질환 담보는 질병분류코드에 따라보장 범위가 결정됩니다.· 뇌출혈 (I60~I62): 출혈성 병변만 보장 (가장 좁음)· 뇌졸중 (I60~I63, I65, I66): 뇌출혈과 뇌경색(I63)을 포함 (대표 특약)· 뇌혈관질환 (I60~I69): 뇌혈관 질환 전체 보장 (가장 넓음, 소혈관질환 포함)· 중대한 뇌졸중 (CI): 진단과 함께 영구적 장애(일상생활 제한 25% 이상) 동반 시 지급📑 약관상 뇌졸중 '진단확정' 기준약관이 요구하는 지급 요건은 크게 두 가지입니다.· 진단 주체: 의료법 제3조에 따른 병원의 전문의(신경과·신경외과 등) 진단· 진단 근거: 병력, 신경학적 검진 및 정밀 영상검사(MRI, MRA, CT 등)⚖️ 'I63 뇌경색증' 약관 해석의 핵심약관의 [뇌졸중 대상질병 분류표]에는'I63 뇌경색증'이 분명하게 명시되어 있습니다.중요한 점은 약관 어디에도 I63 코드를급성·아급성·만성으로 구분하거나,오직 뇌경색보험 '급성'만 보장한다는 제한 조건이 전혀 없다는 사실이죠.그렇다면 전문의 진단, 검사, I63 코드라는약관상 요건을 완벽히 갖추고도왜 분쟁이 발생하는 걸까요?✔️주치의 진단에도 보험금이 거절되는 3가지 이유① "급성이 아닌 만성(진구성) 병변이다"MRI 판독지상 'Old(진구성)', 'Chronic(만성)', 'Lacunar(열공성)' 등의 단어가 기재되어 있으면, 과거 병변일 뿐 현재 발생한 급성 질환이 아니라는 이유를 대며 지급을 거절하곤 합니다.② "신경학적 후유증상이 없다"마비나 언어장애 등 실질적인 장애가 동반되지 않았거나 단순 두통·어지럼증 수준이라면 약관상 보상 대상이 아니라고 주장하는 것이죠.③ "자문의 소견상 다른 질병코드가 타당하다"자체 자문의 소견을 통해 I63.9가 아닌 I69(후유증), G코드(기타 신경계 질환), R코드(증상) 등으로 코드를 변경하여 보상 범위에서 아예 제외시켜 버립니다.근본원인✔️우리가 주장해야 할 지급 근거① 의학적 근거 AHA/ASA 미국뇌졸중학회 가이드라인에 따르면신경학적 뇌경색보험 증상 유무와 관계없이,MRI 등 신경영상 검사에서 뇌 조직의 세포 사멸(괴사, Cell death/Infarction)이 확인되면의학적으로 뇌경색으로 정의합니다.또한 급성 신경학적 장애나 자각 증상의 병력이 없더라도영상검사에서 뇌경색 병변이 확인되면 뇌경색에 포함되죠.열공성 뇌경색(Lacunar Infarction) 역시뇌 심부의 관통혈관(Penetrating arteries)이 막혀 발생하는 소혈관성 뇌경색으로,허혈성 뇌졸중에 명백히 포함됩니다.질병코드② 약관 및 KCD 한국표준질병사인분류 기준· 약관: '뇌졸중 분류표'상 'I63 뇌경색증'만 명시할 뿐, 급성기 치료나 신경학적 후유증을 조건으로 제한하지 않고 있죠.·KCD : 급성·아급성·만성을 구분하는 세부 코드가 존재하지 않습니다.③ 심평원 공단 지침과 약관의 분리 적용심평원 산정특례(V191) 등의 '급성기 소견 및 신경학적 결손' 기준은건강보험 재정을 관리하기 위한 심사 기준일 뿐이죠.사보험 약관상 I63 진단 확정 유무를 판단하는 기준과는완전히 별개입니다.뇌경색 산정특례 조건뇌혈관질환(I63)에 해당하는 상병의 뇌경색보험 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS(뇌졸중평가척도)가 5점 이상인 경우단,【별표3-2(본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술)】에 해당하는 수술을 받지 않은 경우④ 주요 법원 판례· 서울중앙지방법원 (2021나32XXX): 약관상 급성/만성 구분 규정이 없으므로 만성·진구성 열공성 뇌경색도 'I63 뇌경색증'에 해당함.· 광주지방법원 (2019나53XXX): 무증상성 진구성 뇌경색이라도 의사가 MRI 검사 결과를 바탕으로 진단했다면 약관상 지급 대상임.✔️마무리뇌졸중 진단비 분쟁,결코 쉽지 않은 길입니다.그러나 건강보험의 행정적 기준과가입자의 보험 약관 요건은 엄연히 다릅니다.보험사가 약관에도 없는 잣대를 내세워정당한 권리를 가로막는다면,의학적·법률적 근거를 바탕으로 당당히 맞서야 한다고 저는 생각합니다.손해사정사의 조력을 통해정당한 권리를 반드시 되찾으시기 바랍니다."쉽지 않은 분쟁이지만, 제대로 된 대응이 있다면 결과는 달라집니다."명함
- 이전글mlph-hair-treatment 26.08.23
- 다음글센트립은 식사와 관계없이 복용할 수 있을까 26.08.23